Bem Vindo ao OPENMIND

Open Psychiatry Network - Measuring Individual Dimentions

MÓDULO DE AVALIAÇÃO GLOBAL - Etapa Baseline

Bom Trabalho!

Nome do Hospital

Nome do(a) Avaliador(a)

Dados do(a) Paciente

Nome completo do Paciente:

Número do prontuário:

Gênero

♂ ♀

Data de Nascimento

Qual a cor/raça autodeclarada pelo paciente? (classificação IBGE)

Amarela Branca Indígena Parda Preta Outra

Lateralidade

Destro Sinistro Ambidestro

O paciente já estudou?

Não Sim

Anos de estudo sem repetição (escolaridade)?

Anos de estudo repetidos?

Qual a religião do paciente?

Qual a ocupação atual?

Qual a situação conjugal?

Casado(a) / Companheiro(a) fixo

Solteiro(a)

Separado(a) / Divorc.

Viúvo(a)

Motivo da Internação Psiquiátrica

Data da Internação

Como internou?

Encaminhamento de profissional da saúde

Orientação de familiares / convivas

Vontade própria

Qual o convênio de saúde?

SUS Unimed Particular Outros

Possui internações psiquiátricas prévias?

Não Sim

Quantas internações aproximadamente?

Qual foi o principal motivo para a internação atual?

Ideação Suicida

Tentativa de Suicídio

Sintomas Depressivos

Sintomas Ansiosos

Sintomas Psicóticos

Sintomas Maníacos

Alteração do comportamento

Agressividade/Irritação/APM

Uso de drogas/Abuso de medicações

Qual foi o segundo motivo mais importante para a internação atual?

Presença de eventos estressantes no último mês? (doença; óbito; crise pessoal; problemas com a lei; problemas financeiros; desemprego; agressão/abuso; discussão familiar; fim de relacionamento; etc)

Não Sim

O quão estressante você considera esse(s) acontecimento(s) do último mês

Nem um pouco

Leve

Moderado

Grave

Extremo

Catastrófico

Não se aplica

Nesse momento, você está afastado por doença ou tem perícia agendada para receber o auxílio doença?

Não Sim

Ideação suicida, atos auto lesivos e comportamento suicida

No último mês Sofreu algum acidente? Isso inclui tomar muito remédio acidentalmente.

Não Sim

No último mês Planejou ou teve a intenção de se machucar em algum acidente, que seja de propósito ou sem fazer nada para evitar o risco?

Não Sim

No último mês Pretendeu morrer como resultado de um acidente?

Não Sim

No último mês Sentiu‐se desesperançoso(a)?

Não Sim

No último mês Pensou que seria melhor estar morto(a) ou desejou estar morto(a)?

Não Sim

No último mês Pensou em se machucar ou teve imagens mentais de se machucar, com pelo menos alguma intenção ou consciência de que, como resultado, você poderia morrer?

Não Sim

Quantas vezes?

No último mês Pensou em se suicidar (se matar)?

Não Sim

Quantas vezes?

No último mês Sentiu‐se incapaz de controlar esses impulsos?

Não Sim

No último mês Tinha um método ou um plano de suicídio em mente (por exemplo, como, quando ou onde)?

Não Sim

No último mês Pretendeu levar adiante um plano de suicídio?

Não Sim

No último mês Prentendeu morrer como resultado do ato de suicídio?

Não Sim

No último mês Tomou alguma iniciativa para preparar um ato autolesivo ou uma tentativa de suicídio na qual esperava ou tinha a intenção de morrer?

Não Sim

Quantas vezes?

Machucou‐se de propósito sem intenção de se matar?

Não Sim

Tentou se suicidar (se matar)? Uma tentativa de suicídio significa que você fez alguma coisa que poderia causar lesão, com ao menos uma pequena intenção de morrer.

Não Sim

Quantas vezes?

Esperou ser socorrido(a)/sobreviver?

Não Sim

Esperou morrer/pretendeu morrer ?

Não Sim

Ao longo de sua vida Você já fez alguma tentativa de suicídio (tentou se matar)?
"Uma tentativa de suicídio é um comportamente autolesivo, com ao menos alguma intenção de morrer como resultado da ação ou se a intenção pode ser inferida, por exemplo, se é óbvio que não é um acidente ou se a pessoa pensa que o ato poderia ser letal, mesmo negando a intenção."

Não Sim